这次只讲一个主题，Denonvilliers 筋膜。Denonvilliers 筋膜又称直肠前列腺筋膜，是1836年由法国外科医生/解剖家Charles-Pierre Denonvillier命名的。
这层筋膜在根治性前列腺切除术中常被讲成后方的一张膜。但 Walz 2016 年综述 的 3.4 节提醒我们：这个说法过于简单。后方筋膜不仅有部位差异和个体差异，还在前列腺基底部与前列腺伪包膜和神经血管结构交织。术中保留或切除这层组织，不能只以“是否进入正确平面”来判断，还要看肿瘤位置、神经保留程度和直肠安全。
后方平面的难点，从来不是“找到 Denonvilliers 筋膜”这么简单，而是判断在这个患者身上，哪一层平面对直肠更安全、对神经更友好、对后方切缘更可靠。
配图与解剖定位
前列腺水平 Denonvilliers 筋膜、前列腺、直肠与神经血管束的 micro-CT/组织学关系。
来源：Yang et al., Scientific Reports, 2021, Fig.4；
一、本综述为什么把 PPF/SVF 和 Denonvilliers 放在一起讲
Walz 2016 年综述 使用 posterior prostatic fascia/seminal vesicle fascia，也就是 PPF/SVF，来讨论临床上常称 Denonvilliers fascia 的后方结构。这样写是为了避免把 Denonvilliers 简化成单一平面。
前列腺后方、精囊后方和直肠前方之间的组织连续性很强，尤其在前列腺基底部和精囊插入区域，筋膜层次并不总是清楚。
Muraoka 等检查 25 具 72–95 岁男性捐献尸体，使用水平或矢状大切片观察 Denonvilliers 筋膜的部位和个体差异。这是本综述中非常重要的文献引述，因此我们将本文章的图解切片全部展示。
本文献要点总结如下：
第一，肉眼看似坚韧、单层的结构，在显微镜下常由多片筋膜层组成。层面互相穿插，腹侧较致密且多层，背侧可为更疏松、无序的结缔组织。不同层不一定有可以钝性分离出的空隙。
第二，筋膜在前列腺基底、精囊插入附近与前列腺外缘发生融合。该区可见所有或大部分筋膜叶贴合甚至直接延续至伪包膜。因此，后方平面从中段向头侧推进时，清楚间隙逐渐消失是具有组织学基础的。遇到融合区继续用钝性推压，有些情况下会可能撕入前列腺、精囊壁或直肠前方组织。
第三，Denonvilliers 筋膜向外侧展开并进入前列腺周围神经血管区。神经既可位于多层之间，也可嵌在筋膜层与前列腺外缘构成的复合区。后方平面并不存在一个对所有神经都绝对“安全”的固定侧别。
第四，Denonvilliers 筋膜的个体差异很大。部分标本为多层，部分碎片化成短片，另一些呈单一厚叶。研究对象均为老年捐献尸体，年龄相关纤维化可能会影响形态；研究仍足以证明“单层恒定膜”不是可靠默认模型。
二、术中的一大误解：把 Denonvilliers 筋膜当成固定、平整、同质的层面
很多后方分离的困难，其实是术者对于后方层面的分离过于理想化。本综述引用 Kim 等的观点，认为 Denonvilliers 筋膜的组织质量可能与盆腔器官发育过程中形成的张力有关，不一定只是简单的组织融合结果。因此，就如前述Muraoka等的总结一样，不同患者可呈现多层、碎片状短片或较厚单叶结构。这种差异也解释了为什么同样的后方分离，在某些患者非常清楚，在另一些患者则显得黏连、破碎、难以保持一致平面。
从手术角度看，这恰恰也提醒术者：遇到后方平面不清，不一定是技术差，也可能是该患者解剖本身无法提供一张清楚的平面。若目标是保留 Denonvilliers筋膜，需要明确它与前列腺基底部的融合关系；若肿瘤位于后方或有 EPE 风险，则过度贴近伪包膜可能带来切缘风险。
三、Denonvilliers 与 NVB 的关系：后方平面也是神经保留问题
本综述特别指出，PPF/SVF 向侧方延伸并散入 NVB，神经可位于多叶筋膜之间，嵌在 PPF/SVF 与伪包膜之间的筋膜复合体内。这个描述带来的关键点是：后方平面不是直肠保护的单一问题，它也影响神经保留。术者从后方进入、牵拉精囊、处理前列腺基底部时，如果把所有后方筋膜都当作“可牺牲组织”，可能会损伤靠近精囊和基底部的神经网络。 反过来说，如果为功能保护而过度保留后方组织，也可能在后方 EPE或SVI高风险时牺牲瘤控，这对每一个患者都没有固定答案。
术中决策要点：后方分离时的三个问题
第一，肿瘤是否靠近后方或基底部？如果 MRI 或活检提示后方 EPE 风险，过度保留 Denonvilliers 前层可能增加阳性切缘。
第二，精囊侵犯风险如何？PSA、Gleason grade、MRI 精囊角消失、射精管区域病灶等都应纳入判断。
第三，直肠安全如何？既往炎症、放疗、手术、粘连或大腺体都可能让后方平面更难辨认。
如果三项风险都低，可以更多考虑后方筋膜保留和精细处理；如果肿瘤风险高，则要接受更大后方切除。同时，后方平面并非“保留或不保留”的二元选择，而是可以在基底部、腺体中段、尖部选择不同宽度。
Denonvilliers筋膜保留不能被包装成普适功能保护技巧
保留 Denonvilliers 筋膜或选择更前方/后方的平面，理论上可能影响神经、尿控和直肠保护，但临床结局很难单独归因。后方重建、膀胱尿道吻合、膜部尿道长度、前方悬吊、神经保留程度都会影响尿控。若某些研究显示后方结构保留改善尿控，也需要看它是否同时改变了其他步骤。
所以，本系列建议把 Denonvilliers 筋膜的分离过程作为“后方风险管控结构”来讲，而并非是对功能保留的唯一路径。它的意义在于提醒术者：后方是基底部癌控、直肠安全和神经保护交会的地方。
十年更新线索
更新综述在 3.3 中继续讨论 prostate capsule and posterior fascia，但更直接服务于机器人术野下的后方分离图像。2026 仍承认 rectoprostatic fascia 有单层与多层描述的争议，并通过术中图片展示精囊牵拉后的后方平面。也就是说，2016 提供组织学和概念框架，2026 把这个框架变成 RARP 后方分离的可视化教学。
参考文献
- Walz J, Epstein JI, Ganzer R, et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: an update. *European Urology*. 2016;70(2):301-311. doi:10.1016/j.eururo.2016.01.026.
- Mandel A, Parekh S, Choudhary M, et al. Analysis of the Current Surgical Anatomical Knowledge of Radical Prostatectomy: An Updated Review. *European Urology*. 2026;89(2):128-139. doi:10.1016/j.eururo.2025.06.002.
- Muraoka K, Hinata N, Morizane S, et al. Site-dependent and interindividual variations in Denonvilliers’ fascia. *BMC Urology*. 2015;15:42.
- Martini A, Falagario UG, Villers A, et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. *European Urology*. 2020;78:583-591.