Walz 等 2016 年综述 的 Evidence synthesis 没有从经典保神经开始，而是先讲 DVC、动脉供应和前列腺包膜。这种叙述顺序符合外科手术路径：根治术的前方处理首先面对止血、视野和尖部安全；而切到前列腺侧方时，术者必须回答“我看到的这层边界到底是不是包膜”。这一讲的重点，是把前方血管结构和肿瘤安全边界放在同一话题里理解。
关键解剖定位展示
图1. 连续横断切片显示前列腺周围血管神经、DVC、AFMS 与括约肌关系。
Li et al., BMC Urology, 2021, Fig.1；
图2. 膀胱出口、AFMS、detrusor apron、DVC 与括约肌复合体的连续切片关系。
Li et al., BMC Urology, 2021, Fig.2；
一、DVC 不是单纯静脉复合体，而是尿控风险区
在本综述中的3.1 节，讨论了DVC dorsal vascular complex，即背深静脉复合体。传统手术中常把 DVC 部位的处理当作是出血控制问题：结扎、缝扎、切断，目标是在前列腺尖部处理与尿道缝合时，可以获得干净视野。本综述中引用 Ganzer 的解剖研究指出，在前列腺尖部以及尖部远端 5 mm，DVC 可从侧方甚至背侧覆盖相当比例的尿道括约肌横断面积。具体而言，在 尖部有约 37%以及在尖部远端 5 mm 有约 30% 的横纹尿道括约肌面积可能与DVC重叠。
这意味着横向整块结扎 DVC 时，如果针线走得过深，可能直接把部分括约肌组织结扎。这里的问题就不只是“出血多一点或少一点”，而是被结扎的横纹括约肌组织可能会失去功能。因此综述强调 selective dissection and ligation，而不是粗暴 en bloc ligation。总体而言，DVC 处理是止血步骤，但盲目缝扎的代价常常体现在术后尿控方面。
根据解剖结果来看，DVC 并非游离存在，而是被前列腺前方的逼尿肌围裙（anterior detrusor apron）所覆盖。DVC 在空间结构上分布于前列腺尖部和膜部尿道的正前方。在冠状位上，主干精确走行于两侧耻骨前列腺韧带（puboprostatic ligament，PPL）之间。因此，正确辨认两侧耻骨前列腺韧带的位置对于DVC的处理是比较关键的。
对于逼尿肌围裙的定义，原文中指出 Some anterior fibres of the outer longitudinal muscle layer (detrusor muscle) reach out over the prostate to reach the os pubis in puboprostatic/pubovesical ligaments. This sheath of smooth muscle is also termed the anterior detrusor apron。部分文献中指出PPL也是逼尿肌围裙的延续。在后续学习笔记中会有精读学习。
DVC 的出血会极其影响视野，视野差又会诱导更粗暴的缝扎或电凝。但从解剖上看，DVC 所在区域恰恰靠近尿道括约肌、前列腺尖部和前方支持结构。这里任何“为了快一点”的动作，都可能在术后早期尿控中表现出来。良好的 DVC 处理不是单纯少出血，而是在清楚辨认尖部和尿道的前提下，用尽可能小的组织代价完成止血。
目前在使用达芬奇机器人手术系统中，已充分应用双极电凝操作钳（包括Bipolar Forceps以及Maryland Forceps等）进行DVC的免缝扎（ligationfree）操作。在处理前列腺前部区域时，使用电剪刀打开盆筋膜脏层，双极电凝逼尿肌围裙的DVC部进行预止血，在保留盆筋膜与耻骨前列腺韧带的前提下，离断DVC并分离至前列腺尖部。
二、前列腺动脉供应：血管是“出血来源”，也是“解剖路标”
3.2 节讨论 prostate arterial supply。作者总结前列腺动脉来源的高度变异：前列腺动脉最常见的起源为阴部内动脉，占35–56%。其次为臀-阴部共同干（gluteal–pudendal trunk），占15–28%；较少见的起源包括闭孔动脉（10–12%）或臀下动脉。多数情况下每侧有一个共同主干，但可与阴部内动脉终末支、对侧前列腺动脉和膀胱上动脉存在吻合。
进入前列腺后，常可分成后方 pedicle 和前方 pedicle：前方血管蒂沿前列腺外侧缘分布，最终延伸至前列腺尖部，形成前列腺前表面包膜支，可能与辅助阴茎血供和神经保留路标有关。
分离出前列腺假包膜后，前列腺动脉发出大量穿支血管进入腺体组织，其中大多数穿支位于“2点或10点方向”（对应前外侧血管蒂），而后外侧血管蒂的穿支多位于“5点或7点方向”。
这部分在该综述中有双重临床意义。第一，外科医生要理解血管变异，不能把术中见到的每一条小血管都简单归为“可随手电凝的属支”。第二，血管与神经保留平面有关。Patel 和 Schatloff 等后来把 capsular artery、landmark artery 作为神经保留分级的可视化标志。本综述 在这里埋下伏笔：血管结构可以帮助术者确认侧方平面，但血管并不等于神经。
三、“前列腺包膜”这个词为什么需要谨慎
3.3 节讨论的是一个经常被临床简化的问题：前列腺包膜prostate capsule 是否真实存在？本综述指出，病理学上所谓 capsule，更准确地说是前列腺腺体外缘的致密纤维肌性层，也就是 exterior stromal edge。它由横行排列的平滑肌和纤维肌组织构成，外缘仍可见腺体，且可与前列腺周围组织相互交织。因此，从显微角度看，把它称为真正包膜并不严谨。
但从手术角度看，前列腺外侧这一清晰的边界在肉眼下是可辨识的，类似“包膜”的结构，并常被作为解剖分离的重要解剖标志。该综述因此接受“假包膜 pseudocapsule”作为折中术语。这个折中非常重要，因为在术中需要一个实用且真实边界，而病理科医生则提醒我们，这不是肾包膜那样清楚的真包膜。临床上把它讲成“假包膜”，比简单说“有包膜”或“没有包膜”更准确。
四、将上述三点集合实际探讨的是：安全边界如何可视化？
如果把 DVC、动脉供应和伪包膜分开读，容易变成三个知识点；按文献顺序连续读，能看到它们实际服务于一个问题：前列腺根治术的安全边界不是一条固定线，而是由血管、筋膜、肿瘤位置、尖部形态和功能结构共同决定。
DVC 提醒我们前方止血应尽量减少牺牲括约肌；动脉供应提醒我们两侧血管可作为解剖路标；伪包膜则提醒我们所谓贴近包膜并不等于一定安全，而可能低估肿瘤外侵风险。 它不把“更贴近前列腺”简单等同于“更保神经”，也不把“更宽切”简单等同于“更安全”。本综述更加暗含了手术治疗过程中，前列腺解剖结构对于瘤控与功能控制的平衡与影响。
证据到术式选择
低风险、病灶远离尖部和包膜的患者，可以更强调选择性 DVC 处理、保留功能性尿道长度和贴近分离。相反，如果 MRI 提示前方或尖部病灶，或者活检显示肿瘤靠近包膜，那么也必须将组织保留让位于切缘安全。对于大腺体、明显 BPH 或中叶突出的病例，前方和基底部结构可能更复杂，术中平面也更容易被牵拉改变。
看到 DVC，不要只想到止血；看到血管，不要只想到电凝；看到伪包膜，不要马上认为这是可以安全贴着走的边界。每一个术中可见结构都应该被转化成一个问题：它帮助我确认什么，又可能让我误判什么。
十年之后的综述更新线索
2026更新的综述继续保留 DVC 和动脉血供主题，但叙述方式更 RARP 化：DVC 被放进 open-collar、delayed ligation、ligation-free 等技术比较中；前列腺动脉被结合介入影像分类和 accessory pudendal artery 证据重新讨论。
回到手术台：这部分内容如何改变操作习惯
围绕DVC、动脉供应和伪包膜，真正需要改变的不是某一个孤立动作，而是术者进入该区域时的思考顺序。
第一步要先判断肿瘤风险：前列腺肿瘤整体风险等级如何？病灶在前方、后方、尖部、基底部还是侧方？有没有 MRI 提示的包膜外侵犯或精囊侵犯？活检信息是否支持同侧高负荷或高级别病灶？
第二步再判断功能目标：患者术前尿控和勃起功能如何，年龄风险如何，对早期尿控和性功能恢复的期待有多高？
第三步才是选择平面和技术。这个顺序不能颠倒。若先选择技术，再回头解释风险，很容易把“会做什么”误当成“应该做什么”。
参考文献
- Walz J, Epstein JI, Ganzer R, et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: an update. *European Urology*. 2016;70(2):301-311. doi:10.1016/j.eururo.2016.01.026.
- Mandel A, Parekh S, Choudhary M, et al. Analysis of the Current Surgical Anatomical Knowledge of Radical Prostatectomy: An Updated Review. *European Urology*. 2026;89(2):128-139. doi:10.1016/j.eururo.2025.06.002.
- Patel VR, Schatloff O, Chauhan S, et al. The role of the prostatic vasculature as a landmark for nerve sparing during robot-assisted radical prostatectomy. *European Urology*. 2012;61:571-576.
- Ganzer R, Stolzenburg JU, Neuhaus J, et al. Is the striated urethral sphincter at risk by standard suture ligation of the dorsal vascular complex in radical prostatectomy? *Urology*. 2014;84:1453-1458.
- Martini A, Falagario UG, Villers A, et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. *European Urology*. 2020;78:583-591.
手术指导教师：姜昊文教授